Perspectivas. Sobre adicciones : ¿causas y efectos ?
Perspectiva cognitivo-conductual del abuso de sustancias
Por Eduardo Keegan
Las terapias cognitivo-conductuales proponen al paciente
desarrollar estrategias que le permitan la regulación emocional
y el manejo del consumo compulsivo.
El abuso de sustancias no es un fenómeno reciente, pero su
frecuencia ha crecido de manera exponencial en las últimas
décadas. Esto es especialmente cierto para nuestro país,
donde el consumo de sustancias legales –particularmente el
alcohol– e ilegales es mucho mayor hoy que hace tres décadas.
En el caso del alcohol, el marketing ha cumplido un papel
importante, lo que sugiere que el modelado de la conducta de
consumir y su asociación con ciertas consecuencias sociales
deseadas cumplen un papel en la causación y mantenimiento
del abuso de sustancias.
Las razones por las cuales los seres humanos consumen son tan
viejas como las sustancias que crearon para consumir, pero lo
que resulta nuevo es la existencia de organizaciones que cuentan
con enormes recursos económicos para producir y distribuir
drogas legales e ilegales. Abuso y dependencia de sustancias no
son exactamente lo mismo, pero dado que los mecanismos que
los causan y perpetúan son esencialmente los mismos, en este
artículo nos referiremos a ambos sin mayor distinción.
El desarrollo y persistencia del abuso son fenómenos
complejos que deben ser abordados desde una perspectiva
biopsicosocial. Esta mirada también nos ayuda a concebir
intervenciones complejas, en las que se apela a estrategias
que actúan sobre cada uno de esos factores. Así, se pueden
prescribir fármacos que reduzcan las ganas compulsivas
para consumir, dar recursos de afrontamiento a la persona
afectada para que pueda capitalizar esa ventaja y convertirla
en habilidades para controlar el consumo, así como crear
estrategias contextuales que modelen una conducta de
abstinencia y recompensen la conducta de control.
El consumo de sustancias es una conducta aprendida: nadie
nace consumidor ni comienza a consumir espontáneamente.
Uno de los factores que inciden en su desarrollo es la exposición
en la infancia y/o adolescencia al consumo por parte de
personas cercanas. Por consiguiente, cuanto más frecuente sea
el consumo, más probable es que más personas se sumen a él
en el futuro. Esto explicaría, en parte, el crecimiento exponencial
del abuso de sustancias. La exposición al consumo desde el
inicio de la vida lleva a la naturalización de la conducta. La
naturalización juega un papel en etapas posteriores, cuando un
adolescente o joven entra en algún círculo social, de estudios
o de trabajo, en el que se consumen drogas habitualmente. En
esos contextos también suele aparecer otro factor, que es el de
la presión social para consumir.
Otra cuestión que incide claramente en el desarrollo del
consumo es que se trata de una conducta recompensada; la
persona experimenta sensaciones agradables –o la reducción
de sensaciones desagradables– como consecuencia de
consumir. Esto también es uno de los principales factores de
mantenimiento, ya que se busca repetir esas experiencias.
Dado que las consecuencias positivas son inmediatas y las
negativas mediatas o de largo plazo, no es sencillo poner fin a
la conducta de consumo.
El mantenimiento del consumo también depende de las
propiedades químicas de las sustancias consumidas: algunas
sustancias son mucho más adictivas que otras, algunas son
mucho más tóxicas que otras. Sin embargo, sabemos que
algunas personas son mucho más vulnerables al consumo
continuo. Mientras que muchas pueden tener un consumo más
social y recreativo, otras organizan todas sus vidas en torno
de una o varias sustancias. El consumo recreativo también
tiene una consecuencia grave: hace mucho más rentable el
negocio de la producción y distribución de drogas ilegales. Los
consumidores recreativos deberían tener presente que aunque
lo consideren como algo natural, lo cierto es que su conducta
recompensa al crimen organizado.
Parece claro que las personas consumen para regular sus
emociones: librarse de las negativas y extender las positivas.
En la perspectiva cognitivo-conductual se considera que las
personas con dificultades para regular las emociones son las más
vulnerables al consumo. Se suele hablar de patología dual, cuando
el abuso de sustancias se da en forma paralela, comórbida, con
otra patología mental. Para los modelos cognitivo-conductuales
la conducta de consumo es un intento disfuncional de lidiar con
serias dificultades en la regulación emocional, unidas a creencias
acerca del consumo, las sustancias, y sus consecuencias. Por
este motivo, uno de los objetivos principales de los tratamientos
es ayudar al paciente a desarrollar estrategias adecuadas para
la regulación emocional. En el lenguaje conductual, eso equivale
a cambiar una conducta por otra capaz de cumplir con la
misma función, pero sin las consecuencias graves que tiene
el abuso. Por supuesto, esta visión genérica debe dar lugar a
una conceptualización de caso: cómo y por qué esa persona
en particular ha llegado a consumir y qué factores propios y del
entorno están manteniendo el problema.
Las técnicas para el manejo de las emociones negativas son
muy variadas. Están las más clásicas, tales como enseñar al
paciente a abandonar la evitación de los estímulos asociados
a la ansiedad, aprendiendo a dominar su experiencia negativa
y enfrentando esas emociones y los estímulos que las
gatillan. Entre las técnicas cognitivas tradicionales contamos
con la detección y cuestionamiento de creencias sobre
las drogas y el consumo. Recientemente se han sumado
otras, como mindfulness, una aplicación de la meditación
vipassana para reducir la reactividad emocional y conductual
ante experiencias negativas. En los últimos años se han
incorporado en algun s países aplicaciones informáticas
que pueden ser descargadas en el celular inteligente de
la persona afectada, poniendo a su disposición en tiempo
real algunas intervenciones para problemas de consumo
(Capece, 2012, Comunicación Personal).
El tratamiento comunitario ha demostrado su utilidad, en
particular en el caso de personas cuyo nivel y extensión de
consumo es tan importante que resultade muy difícil manejo
en un tratamiento ambulatorio, en el que el paciente continúa
expuesto a una miríada de estímulos-gatillo. El tratamiento
comunitario puede proveer un entorno libre de oferta de
drogas, en el que la persona puede compartir con otros la
experiencia vivida, siendo temporariamente relevado de sus
responsabilidades de estudio o trabajo, con la oportunidad de
trabajar intensivamente en la adquisición de habilidades para
resistir el consumo y manejar emociones negativas-gatillo.
Dejar de consumir en forma duradera
Marlatt (1985), un pionero en este campo, recientemente
fallecido, observó que los primeros tratamientos conductuales
tenían bastante éxito en detener el consumo, pero las recaídas
eran muy frecuentes. Detener el consumo era importante,
porque la tasa de remisión espontánea de estos problemas
es cercana a 0%, pero el valor de este logro era reducido
si no podía mantenerse estable en la mayoría de los casos.
Desarrolló así un programa de prevención de recaídas que,
debido a su éxito, ha sido incorporado en la mayoría de los
tratamientos de abuso de sustancias.
Uno de los elementos del programa es la identificación
de conductas/decisiones aparentemente irrelevantes. Es
común que las personas que han consumido decidan,
de un modo que parece azaroso, exponerse a estímulos
antiguamente relacionados con su consumo, por ejemplo,
caminar por una zona de la ciudad donde residen algunos
de sus antiguos proveedores.
También es importante el trabajar sobre las cogniciones
problemáticas de las personas con abuso. Creencias como
“jamás podré dejar de consumir” están asociadas a la
desesperanza y aumentan significativamente el riesgo de que
una persona recaiga.
Otro componente esencial de la prevención de recaídas
consiste en entrenar al paciente en el manejo de las ganas
compulsivas y de la presión social para consumir. Las
ganas compulsivas tienen raíces biológicas y psicológicas.
El consumo continuo las elimina de forma transitoria pero al
precio de su consolidación creciente. Una persona que desea
mantenerse abstinente deberá adquirir habilidades para
resistir la compulsión y la presión de los pares consumidores
para reanudar el uso de drogas.
Entre las técnicas para el manejo de las ganas compulsivas están
las de naturaleza atencional, como poner una carga cognitiva
significativa hasta que el fluir de las ganas de consumir se
aplaque, o iniciar una conversación con alguien especialmente
designado para estos momentos críticos. Esta última técnica se
origina en los llamados tratamientos de doce pasos.
Motivación para el cambio
Los primeros tratamientos conductuales y cognitivos se
desarrollaron para patologías en las que los pacientes suelen
estar altamente motivados para el cambio, por ejemplo, la
depresión mayor o los trastornos de ansiedad. Su extensión a
otros problemas (anorexia nerviosa, trastornos de personalidad,
abuso de sustancias), los llevó a desarrollar estrategias
para fortalecer la motivación para el cambio. La entrevista
motivacional (Motivational Interviewing, Miller y Rollnick, 1991)
fue desarrollada para fortalecer la motivación para el cambio
en pacientes muy ambivalentes. Esto es razonable si se
tiene en cuenta, además, el esfuerzo importante que puede
representar el dejar de consumir.
Las creencias acerca del consumo, sus consecuencias
y su control son muy importantes para la planificación de
intervenciones. En un trabajo que les valió reconocimiento
internacional, Prochaska y DiClemente (1983) y Prochaska,
DiClemente y Norcross (1991) postularon un modelo de
cambio inspirado en la experiencia de tratar personas con
abuso de sustancias psicoactivas. En su modelo postularon
la existencia de varias fases del cambio, que debían guiar la
selección de intervenciones terapéuticas. La primera fase, la
precontemplación, es aquella en la cual las personas no creen
tener un problema a resolver. Los contemplativos, en cambio,
consideran que quizás tengan un problema y muestran interés
en conocer soluciones posibles. En la fase de preparación, las
personas han decidido hacer algo respecto del problema en el
plazo del mes en curso, mientras que en la fase de acción ya
están convencidas de la necesidad de actuar y han comenzado
a hacerlo (manteniéndose abstinentes por un día, por ejemplo).
La siguiente fase, la del mantenimiento, es aquella en la cual
la persona se muestra convencida de la importancia del
cambio, sosteniendo por al menos seis meses la abstinencia
de consumo. Una sexta fase, la de la recaída, representa el
momento en el cual el proceso se reinicia, llevando a la persona
potencialmente a una posición precontemplativa. Esa sexta
fase, sin embargo, puede representar la finalización de la
intervención y el logro por parte de la persona afectada de la
capacidad de mantenerse abstinente por sus propios medios.
La utilidad de estos modelos se ha revelado en la comprobación
de que adecuar nuestras intervenciones a la fase de cambio
del paciente aumenta la probabilidad de la reducción y/o
abandono del consumo.
Combinación de intervenciones
Un principio de la psicoterapia plantea que los fenómenos
complejos demandan intervenciones complejas (Beutler,
Clarkin y Bongar, 2000). El abordaje de las adicciones demanda,
usualmente, la combinación de múltiples intervenciones e
inclusive de varias modalidades de psicoterapia simultáneas
(psicoterapia individual, grupal y familiar). Las intervenciones
cognitivo-conductuales pueden combinarse con otras sin
dificultad, pudiendo resultar de suma utilidad cuando se trata
de una patología dual que responde en forma diferencial a
estas intervenciones.
Esto es particularmente cierto respecto de la farmacoterapia.
Los pacientes con trastorno bipolar II suelen presentar también
abuso de sustancias y trastornos de ansiedad. Las terapias
cognitivo-conductuales pueden dar herramientas para el
manejo de la ansiedad que no ponen en riesgo la estabilidad del
ánimo, algo que sería muy complejo de hacer si se apelase sólo
a estrategias farmacológicas. Los fármacos crean condiciones
biológicas que son invalorables para obtener éxito, pero dado
que el consumo es una conducta voluntaria, todo tratamiento
exitoso involucra, en última instancia, que el paciente decida
dejar de consumir y que cuente con los recursos necesarios
para dejar de hacerlo en forma perdurable.
En línea con esto, los tratamientos cognitivo-conductuales
tienen por meta ideal la abstinencia completa, pero no se
oponen a la filosofía de reducción de daños. Todo progreso en
el sentido de la reducción del consumo y el daño asociado es
bienvenido, por pequeño que sea.
Aunque los tratamientos de doce pasos (Alcohólicos
Anónimos, Narcóticos Anónimos, etc.) suelen tener una
mirada muy crítica sobre las intervenciones psicológicas, las
estrategias cognitivo-conductuales se suman a ellos sin mayor
conflicto, en respeto de la considerable evidencia científica
que respalda las intervenciones de doce pasos.
Especificidad
Si bien en este artículo hemos hablado de las intervenciones
cognitivo-conductuales en forma general, debe tenerse
presente que son diseñadas para sustancias específicas,
debido al impacto que las características biológicas de las
sustancias tienen sobre el patrón de consumo. Hay numerosos
estudios que acreditan su eficacia, lo cual da sustento genérico
a las intervenciones y al modelo en el que se basan. Como
se ha señalado anteriormente, son sólo parte de la panoplia
de recursos con los que se tratan las adicciones, pero han
resultado una contribución útil, de diseminación relativamente
sencilla y basada en buena evidencia científica.
A pesar de eso, lamentablemente en la Argentina aún son
muy pocos los profesionales con entrenamiento específico
en este terreno. Nuestra Facultad, sin embargo, tuvo un
papel pionero en ese sentido, cuando invitó al profesor Cory
Newman de la Universidad de Pennsylvania a disertar sobre
el tema en 1999. En ese momento se editaba en español el
libro que Newman escribiera con el profesor A.T. Beck sobre
terapia cognitiva de las adicciones (Beck, Wright, Newman y
Liese, 1999). El crecimiento notable que ha tenido la terapia
cognitivo-conductual en Argentina, nos hace ser optimistas
sobre el futuro.
Perspectivas sobre adicciones : ¿causas y efectos ?
Eduardo Keegan es Doctor en Psicología por la Universidad de Buenos
Aires (UBA), psicólogo clínico y profesor universitario, titular de la cátedra
Clínica Psicológica y Psicoterapias: Psicoterapias, Emergencias e
Interconsultas y asociado de la cátedra Historia de la Psicología, ambas
de la Facultad de Psicología de la UBA. Es reconocido por su papel en
el impulso de la Terapia Cognitiva en la Argentina y desde hace quince
años forma profesionales y entrena terapeutas en psicoterapia cognitivoconductual
en nuestro país y en el exterior.
Referencias bibliográficas
Beck, A.T., Wright, J.; Newman, C.F.,Liese, B. (1999) Terapia Cognitiva de lasDrogodependencias, Madrid, Paidós.
Capece, J. (2012) Comunicación al II Congreso Argentino de Terapias Cognitivas,
Asociación Neuropsiquiátrica Argentina, Buenos Aires, 18 de abril de 2012.
Miller, W. R. & Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: Preparing people for
change, New York, Guilford Press.
Prochaska, J.O.; DiClemente, C.C. (1983) Stages and processes of self-change of
smoking toward an integrative model. Journal
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